天天快看点丨孙洽熙医案评析·（七）胸痹

七、胸痹

王某，女，65岁，2007年6月13日初诊。

【资料图】

主诉：阵发性心前区疼痛2年，加重2天。

现病史：患者2年前因劳累出现心前区疼痛，伴有胸闷、心悸、气短，休息后缓解，每次持续约10分钟。曾在外院就诊，诊断为“冠心病”，服西药后头痛而停药。此后常因活动或情绪激动而发作，服复方丹参滴丸或速效救心丸可缓解。昨天因生气而致心前区隐痛，伴心悸、胸闷、气短，持续约15分钟，自服速效救心丸后缓解。今日晨起活动时，疼痛再次发作，含服救心丸，约10分钟后缓解，口干口苦，耳鸣，胸胁胀满，乏力，食欲不振，睡眠差，大便干，2-3日1次。因反复发作不愈，而来我院求治于孙洽熙老师。血压：125/65毫米汞柱。心率：80次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图提示：窦性心律，ST-T异常改变。双下肢不肿。脉沉数、滞涩、关寸大，舌质暗红，舌苔薄黄。

辨证：脾湿肝郁，肺胃上逆，上热下寒。

诊断：胸痹。

治则：健脾疏肝，清降肺胃，理气活血，清上温下。

处方：云茯苓10克、炒白术15克、炒白芍15克、生地炭15克、炒桃仁10克、潞党参15克、全瓜蒌10克、炒干姜6克、广郁金10克、延胡索6克、柏子仁9克、北沙参12克、薤白10克、赤丹参15克、鸡血藤15克

6剂，水煎温服，每日1剂。

二诊（2007年6月20日）：服药期间，心前区疼痛发作1次，持续约数分钟后自行缓解，胸胁胀满、气短等症减轻，食欲较前好转，仍感口干苦，耳鸣，睡眠差，大便1-2日1次。脉沉细濡、关寸大，舌质暗红、舌苔薄黄。上方加黄连6克，黄芩炭6克，炒酸枣仁30克，6剂，水煎温服。

三诊（2007年6月27日）：未再出现胸闷胸痛等症，口干、口苦、耳鸣等症均较前好转，睡眠尚可，大便正常，脉沉细濡、关寸大，舌质淡红、舌苔白薄。上方加炒酸枣仁30克，6剂，水煎温服。未再服药。随访2月，未复发。

按语：患者因年老体弱，阳气虚衰，脾湿肝郁，清阳不升，神魂俱虚，心阳不振，故症见心慌气怯。胃土不降，胆木逆冲，上克肺金，浊阴升填，宗气不固，故症见胸盈气短，心悸不安。气血滞瘀，故症见胸背痹痛。每因劳累或情绪波动，阳气一时不能顺接，而病情加重。治以健脾疏肝，清降肺胃，宽胸降逆，活血化瘀。党参、茯苓、白术、干姜，培土温中，以复中土之升降功能；白芍、生地炭、郁金，疏肝解郁；陈皮、瓜蒌、薤白，宽胸降逆；柏子仁、沙参、酸枣仁，清肺安神；延胡索、丹参、鸡血藤，活血化瘀止痛。（刘文胜整理）

陈注：此案，“心前区疼痛”“胸闷”“气短”，是胆肺不降；“心悸”是乙木郁冲（《素灵微蕴·惊悸解》：“悸者，乙木之郁冲；惊者，甲木之浮宕。”）而病因于“劳累”，是气耗之故；“休息后缓解”，是阳气恢复，升降复原之故；“服复方丹参滴丸或速效救心丸可缓解”，宣通之品，于此而言，治标而已；“因生气而致”，是乙木抑郁而致，“怒为肝之志”的缘故；“口干”，是木郁风动而生燥；“口苦”，是肝陷导致胆逆，相火上炎的缘故；“耳鸣”，是寒水上泛；“胸胁胀满”“食欲不振”“睡眠差”，是甲木刑克，胃气上逆而阳不敛藏；“乏力”，是阳不上达；“便干”，是大肠之燥。“脉沉数、滞涩”，是阳气欲升而有郁阻之象；“关寸大”，于此证来说，应当的确如此，胆肺胃不降的缘故；“舌质暗红”，疑有血瘀，但老年人亦多如此；“舌苔薄黄”，是气分有热。合而观之，是水寒木郁致胆肺胃上逆之证。治宜清降胆肺胃，并兼暖水培土、行瘀达木（案称“脾湿”，从见症来看，湿象不明显）。

处方亦如前文各案，无大祸害，亦无大效果。大致偏于理气行瘀，而缺乏升肝达木之效，亦无温肾暖水之功。